亚甲蓝

365建站众所周知，『亚甲蓝』是外科手术中最常用的『化学染色剂』，蓝紫色的“外表”显得非常独特，让人在众多药品中一眼就认出它！近年来，亚甲蓝已频繁用于肛肠科『术后镇痛』，意外的是，效果非常肯定！早在2007年，彭宝淦教授首次展开『椎间盘』内亚甲蓝注射，随后在2010年的一项随机对照试验中观察到亚甲蓝注射组可显著降低腰部疼痛强度，改善腰部功能。并在1年内的随访中通过MRI检查发现并无椎间盘损伤的现象，且无明显不良反应。研究证实亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛是一种安全有效的治疗方法，并将结果发表在‍《Pain》杂志上。多数研究中，镇痛复合液的成份通常为类固醇和局部麻醉药，但有报道类固醇可导致关节软骨表面磨损，降低关节软骨硬度，诱导软骨细胞变性并抑制其功能。因此，上海东方医院疼痛科团队探索了一种更安全、更有效的『亚甲蓝注射液』来治疗『腰椎小关节综合征』。这一研究过程究竟是如何展开的呢？

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 纳入标准

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01

研究纳入18岁以上的患者；

02持续慢性腰痛至少3个月；03MRI证实腰椎关节炎和腰椎增生；04久坐、上台阶和长时间保持某一姿势时疼痛加剧；05保守治疗失败。

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排除标准

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01有腰椎创伤或腰椎手术史；02腰椎影像学表现异常，但无腰痛症状；03其他疾病（椎间盘疾病、腰椎结核或肿瘤、神经根病、椎管内疾病、其他部位放射痛、心血管疾病和风湿免疫系统疾病）引起的腰痛；041个月内接受全身类固醇治疗或6个月内小关节注射类固醇；05孕妇或哺乳期妇女、精神病患者或其他重大疾病的患者。共120名患者随机分到『MB组』（13ml生理盐水+2 mL 1%亚甲蓝+5 mL 2%利多卡因）和『对照组』（14ml生理盐水+1ml得宝松+5 mL 2%利多卡因），每组各60名。患者入院后，首先进行常规检查（如凝血功能、血糖、肝肾功能），通过诊断性阻滞标记治疗节段。然后利用超声进行腰椎小关节内的定位穿刺并注射混合液1ml。

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评估指标

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★『主要评估指标』为治疗前以及干预后1周、1个月、3个月和6个月的疼痛程度（NRS评分）。★『次要结局指标』包括治疗前、干预后1个月、3个月和6个月的Oswestry障碍指数（ODI）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）；抑郁症评估患者健康问卷（PHQ-9）；术后1周、1个月、3个月和6个月记录两组服用补救镇痛药物的患者数量。术后前3天补救镇痛用药为塞来昔布0.2g，qd，重度疼痛患者服用曲马多100mg，q12h；记录术后6个月评估治疗有效率，术后第一天两组不良反应（高血糖、高血压、恶心和呕吐）的发生率。

『结果』显示在整个随访期间，MB组整体疗效高于对照组；术后1周、1月、3月和6月，MB组的NRS评分、ODI评分、PSQI评分和PHQ-9评分显著低于对照组（P<0.05）。

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MB组与对照组相比使用补救性镇痛药更少，但差异无统计学意义（p>0.05）。术后6个月，对照组和MB组的总有效率分别为78.4%和94.3%（P<0.05）。术后第1天，MB组糖尿病患者的高血糖发生率显著低于对照组（P<0.05）。

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讨论

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『腰椎小关节综合征（LFJS）』定义为源自小关节的腰痛，临床表现为腰痛伴或不伴有臀部及下肢疼痛（通常不超过膝部）。

『常见病因』包括急性关节滑膜错位、创伤性及老年退行性骨关节炎，其中退行性骨关节炎是最常见的原因。

腰椎小关节是由相邻的椎弓根上下关节突形成的可移动滑膜关节，它由滑膜囊、滑膜、透明软骨和软骨下骨『组成』。关节间隙的容量为1-2 mL。当相邻腰椎椎体的上下关节突因结构发生异常（关节囊拉伸、关节面之间的滑膜摩擦、骨赘生、关节肥大、软骨下硬化和骨畸形）可引起『非特异性腰痛』。腰椎小关节至少受2个脊神经后内侧支的支配，具有丰富的神经分支，以及分支之间的变异和交通，因此对疼痛度敏感性高。

『解剖』上腰脊神经出椎间孔后分为前、后两支，后支由脊神经根发出，长约0.5-1cm，在下位脊椎横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内、外侧支。『内侧支』在上关节突和横突之间的凹槽内走行，最后分叉，支配相邻3个椎体的上、下小关节，以神经末梢的形式广泛分布于小关节囊和滑膜中。『外侧支』外侧支跨过横突向外下走行，各支在起始处也发出小关节支，其肌支支配骶脊肌，皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长：L1外侧支至髂嵴下方；L2-3外侧支经臀到股后；L4-5跨髂嵴经臀到骶后。

目前，LFJS的主要『治疗方法』包括保守治疗（物理、药物治疗）、微创介入治疗（关节内注射、射频技术）和手术治疗。

其中，『超声引导下关节注射』是疼痛科常用的技术，可以在有效缓解小关节疼痛的同时实时识别解剖结构，提高注射的成功率，降低不良并发症的发生率，因此在临床实践中得到广泛应用。

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亚甲蓝（MB）作为一氧化氮合酶（NOS）的抑制剂，具有抗氧化、抗炎、神经保护和线粒体保护作用等特性，其用于缓解LFJS的『机制』包括以下几点：01一氧化氮蓄积会引起痛觉过敏，MB通过抑制一氧化氮合酶的释放、降低Aδ-传入纤维激活中枢疼痛通路对的敏感性，发挥镇痛作用 。02

抑制神经炎症因子（IL-6、TNF-α ）在神经性疼痛的作用。

03

抑制线粒体上自由基和超氧化物的形成，减弱氧化应激，发挥其抗氧化作用。

04

另外LFJS患者通常与焦虑和抑郁相关的大脑区域表现出异常活动，MB可改善LFJS患者睡眠质量和抑郁状态。

亚甲蓝治疗某些疼痛疾病(术后镇痛、肋软骨炎、腰椎间盘突出等)属于『超说明书』用法。因此，MB在临床镇痛中，部分守规矩的医生干脆不用，个别医生在“危险的边缘”疯狂试探！关于亚甲蓝局部注射的疗效『仍有争议』，不同的研究结果之间形成正反对比，虽然MB注射可能是治疗慢性脊柱源性腰痛的好方法，但就其治疗效果来说，究竟是夸大了？还是确实疗效显著，未来还需要更多的研究去证实。但值得我们注意的一点是，作为医生来说超说明书用药是『违规行为』，建议使用前与患者及家属充分沟通、慎重使用！

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参考文献

[1] Yu X, Zhang J, Wang M, et al. Clinical Effects and Safety of the Use of Methylene Blue for the Treatment of Lumbar Facet Joint Syndrome. Pain Physician. 2022 Jan;25(1).

作者 | 黄钰婷

编辑 | 刘梦娇

 审核 | Doc.张

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