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（本文仅供学习和参考，不能替代医嘱和处方。文中所述方剂，非专业读者务必在中医师辨证指导下借鉴、应用，切勿盲目尝试。）

本文理论依据：《中医方剂学》

你好，我是中医人，文君然。

记得从前学习中医内科学的时候，作为学生的我，发现每一个内科病，都被分成了若干证型。而每一个证型所该用的方子，又清清楚楚地列了出来。

所以，在某次课间，我就问老师，说是不是今后临床的时候，看到这样的病，这样的证型，就必须用书上给出的标准方子呢？

我的老师回答，说书上所列的东西，并不绝对。它只是最有价值的参考，不等于解决问题的最终答案。归根结底，还需要医者实事求是地判断。

这么一说，我有点蒙了。什么叫“有价值的参考”？什么叫“实事求是地判断”？书上列出的方子，到底能不能用？

时至今日，我对上述问题，终于有了一点感受。我不敢说我的感悟是正确的，但我依然想把它分享给我的读者。

来看下面这个小小的医案吧。

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话说有这么一个男子，当时67岁。初诊时间，是1982年的9月份。

他怎么回事呢？就是最近这半年多以来，经常拉稀腹泻，时轻时重。西医明确诊断，是慢性结肠炎。

最初，此患跑了好多家医院，看了不少大夫。几乎所有的中医，给出的治疗方案，都是参苓白术散加减。此患自己也翻阅相关书籍，发现自己的问题确实是所谓“湿邪”所致，而健脾渗湿的最佳方子，确实是参苓白术散。

但是，这么治疗，效果一直比较一般啊。此患很苦恼，觉得自己的病太重了，只能继续求医。

这一次，患者遇上一位医家。

刻诊，患者脉滑，舌苔厚而微黄。细问得知，患者大便一天三到四次，排出的东西绝大多数时候是稀便，夹杂少许的黏沫。口干，但是不想喝水。吃东西食欲比较差，有时候感觉到腹胀、恶心、肠鸣。

了解到这些以后，医家提笔书方一首：

竹茹20克，生姜、半夏、陈皮、甘草、荷叶各10克，茯苓16克，黄芩6克。所有这些，开4剂。

患者拿过来一看，发现和从前的参苓白术散不一样。

抱着试一试的态度，患者把这四剂喝完了。喝完以后，他惊喜地发现，自己的腹泻已经止住了，大便相对成型，一天排便一次。

这时候，原方黄芩减少用量到3克，再投8剂巩固。

最终，患者诸证悉平，问题完全解了。

这就是医案的基本经过。它最初刊载于1983年的《北京中医》上。

来吧，我们讨论一下。

其实，这个患者的问题，我们中医内科就称其为“泄泻”。这是常见的脾胃系疾病。病因，就是一个“湿”字。

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你看医案中患者的表现，舌苔厚，脉滑，肠鸣腹泻，恶心腹胀，食欲减退。这给人的印象，就是有湿。湿邪困阻，下注肠间，导致腹泻。治疗起来，就是健脾渗湿。从这个角度来说，患者之前用过的都是参苓白术散，是可以理解的。因为在中医内科学的相关教材里 ，脾虚湿盛导致的腹泻，标准用方，就是参苓白术散。

但是，这里有一个细节，就是患者舌苔微黄。舌苔微黄，意味着患者有热。

好，到这里，我们就得讲究实事求是了。既然患者有热像，而且之前一直以参苓白术散健脾渗湿无效，那么就得把用药的方向，调整为清湿热。患者看上去依然以湿邪为主，但是这唯一的，容易被忽视的热像，是绝对不可以忽视的。

这个时候，再去守着参苓白术散，就不行的。你看医家当时用的啥——

竹茹20克，生姜、半夏、陈皮、甘草、荷叶各10克，茯苓16克，黄芩6克。

这个是，是温胆汤加减。半夏燥湿化痰，陈皮行气除湿。荷叶化浊。茯苓健脾利湿。这些都在除湿。关键，在于重用竹茹20克，和黄芩6克。

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竹茹这个药，是清痰热的。黄芩这个药，是清热燥湿解毒的。两味药放在这里，就加强了清热之效。从前参苓白术散的思路，换了，换成了温胆汤为主。半夏、竹茹、陈皮、茯苓、甘草，这就是温胆汤，只不过少了一个枳实。

读者朋友，你看，这就是事实求实。虽然患者的症候，像极了脾虚湿盛。但是根据他舌苔黄的细节，以及既往的治疗史，果断地将用方转变为温胆汤，而不是拘泥于课本上的参苓白术散。所谓“实事求是”地判断，就止于此。

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其实，关于类似的经验，很多中医人来临床实践的时候，都有。本来，这个病按照从前学习的，就应该用某一方来治疗，毫无疑问。但是用下去，就是不行。怎么办？重新辨证，仔细研究，看看有没有什么细节，和书本上的不一致。如果有，果断换方，不要再拘泥于课本。

再比如说那五更泻吧。中医内科教材，明确列出是四神丸加减。但是，有些人用下去偏偏不行，细问得知患者精神情绪抑郁，时常胁肋胀痛。这就说明，有肝脾不和的倾向。于是，实事求是，转方痛泻要方。这么一来，患者果然好了。这样的例子，数不胜数。

可见，不拘泥于课本和成规，实事求是地临证用药，这太关键了，是一个中医人临床技艺是否成熟的标志之一。

好了。这个事儿，我就和你聊这么多。文老师感谢你的阅读。

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